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Más allá de la estrategia de adaptación de lentes esclerales

 

 

Desde su creación, hace 129 años, el lente de contacto (LC) escleral ha sido una innovación que evoluciona cada vez más con el pasar de los años. Originalmente se fabricaron en vidrio, luego en plástico y posteriormente en materiales gas permeables con altos DK que permitieron una alta transmisión de oxígeno, disminuyendo muchas de las complicaciones que se observaron en las generaciones anteriores. Como toda nueva modalidad de LC, los lentes esclerales modernos traen consigo un nuevo conjunto de complicaciones.
Las adaptaciones de lentes esclerales pueden presentar al especialista todo un desafío, que va desde mantener una fisiología ocular adecuada hasta hacer coincidir las características del LC con la anatomía del ojo en tratamiento. Es importante hacer mención que independientemente del diseño del lente bien sea este corneal, blando o escleral, debe basarse en la altura de la superficie ocular sobre la que descansa el LC.
Muchos estudios aseveran que gran parte del "fracaso" de los LC corneales se remonta a la falta de comprensión de los principios fundamentales de la altura corneal. Aunque los lentes esclerales y los corneales sean fabricados con materiales similares, los lentes esclerales crean problemas relativamente nuevos muy distintos a los ocasionados por lentes corneales.
El aumento de la profundidad sagital evita que el LC toque la córnea, protegiéndola de cualquier presión ejercida por la superficie anterior del LC; sin embargo, al tener una bóveda acuosa muy profunda puede afectar la entrada de oxígeno, restringiendo su paso a la córnea y produciendo una hipoxia corneal. Algunos de los retos que se encuentran en las adaptaciones de lentes esclerales son: astigmatismo residual, descentramiento ínfero-temporal, debris, excesivo clearance limbal, prolapso conjuntival, muescas y hápticas tóricas.

SOLUCIONES
Astigmatismo residual: en el caso de que exista una sobre-refracción esferocilíndrica significativa que no sea el resultado de una flexión, existe la opción de añadir un balastro tórico frontal en algunos diseños de lentes esclerales. El diseño tórico frontal requiere una posición de rotación específica, en el cual se implementa un doble diseño de prisma de balastro para estabilización y corrección exacta del astigmatismo.

Descentramiento ínfero-temporal: debido al gran diámetro del lente, la gravedad, la anatomía de la esclera y la presión ejercida durante el parpadeo hacia abajo, puede resultar en una descentración inferior o temporal. Si hay descentramiento excesivo, el rendimiento visual sufrirá porque el centro óptico del lente ya no correspondería al eje visual del paciente. La descentralización puede inducir aberraciones de alto orden que no pueden ser corregidas con una simple sobre-refracción esferocilíndrica.
Es también común encontrar depósitos de fluidos creando un prisma base inferior cuando el lente se descentra inferiormente. Esto puede causar diplopía vertical. Además, la superficie posterior de un lente descentrado inferiormente puede descansar sobre el tejido corneal superior.
Entre las recomendaciones para solucionar este problema está implementar hápticas tóricas, aplanar las curvaturas intermedias, el uso de un diseño de geometría inversa, aumentar diámetro del LC o diámetro de zona óptica. La evaluación cuidadosa de la vasculatura conjuntival debajo de la zona de aterrizaje puede proporcionar pistas para optimizar la alineación.

Debris: en reiteradas ocasiones se ha observado la presencia de material que muestra partículas blancas opacas que flotan en la bóveda acuosa del lente. Ver foto 1. Las partículas grandes pueden asentarse en el fondo del reservorio y se ven similares a un hipopión. Cambiar la solución a una solución no conservada puede reducir este fenómeno. Los residuos semitransparentes aceitosos que se acumulan pueden estar basados en lípidos.
El uso de lágrimas artificiales sin conservantes más viscosa en el depósito puede actuar como una junta líquida, evitando la filtración de los desechos. Algunos pacientes prefieren usar una o dos gotas de una gota más viscosa y luego llenar el resto del recipiente de la lente con solución salina. Otros prefieren una proporción de 50/50 o más. Sin embargo, si la gota de gel se derrama sobre la superficie del lente, se desdibujará la visión. La gota de gel se puede enjuagar fácilmente con solución salina. 

 La incorporación de curvas periféricas tóricas puede reducir la intromisión de escombros al reducir el intercambio excesivo de lágrimas. Cuanto más alineada esté la zona de aterrizaje o semi sellado del lente, menos probabilidades hay que se infiltren en la bóveda acuosa. La fluoresceína se puede aplicar en la superficie frontal del lente escleral y se puede determinar si hay intercambio lagrimal, donde se puede corroborar que no esté sellado por completo, pero un excesivo intercambio lagrimal también puede ser problemático. La reducción de la holgura sagital puede mejorar la alineación periférica y reducir la acumulación significativa de escombros.

Excesivo clearance limbal: es de suma importancia recordar que el limbo corneal contiene células madre que renuevan las células basales de la córnea y que reemplazan continuamente las capas epiteliales (Hart, 1992). Los LC esclerales abarcan la córnea incluido el limbo, lo cual les permite descansar sobre la esclerótica. Estos se suelen mover ligeramente hacia abajo y hacia la periferia entre 1 mm a 2 mm, lo que resulta en un área seccional de toque limbal en el cuadrante superior-nasal. Ver foto 2.

Pero, para evitar cualquier contacto con el limbo y así evitar complicaciones corneales importantes tales como edema limbal, neovascularización y queratitis, los LC esclerales pueden ser modificados en su zona limbal haciendo que esta se aproxime o se aleje del limbo. Se debe estar al tanto que los LC esclerales no deben tocar limbo y si se está en presencia de algún toque limbal, se puede manejar aumentando la ságita del LC o inclinando la zona limbal. Ésta última es muy usada pero hay que realizar los cálculos pertinentes ya que esto aumentaría la sagita central del LC. Entre lo más novedoso está el uso de la geometría inversa en estos casos, por lo plano de sus curvas secundarias reduciendo el clearance central y limbal y optimizando un menisco lagrimal regular en la superficie corneal y limbal. 

Muescas: en los últimos años se ha visto como los fabricantes, han descubierto una serie de formas innovadoras para limitar la interacción entre los lentes esclerales con las asimetrías conjuntivales como las pingueculas, pterigion y ampollas de filtración.
Las muescas son una técnica usada muy a menudo en la cual el laboratorio elimina una parte de la periferia del lente escleral, resultando en un “notch” que se posiciona alrededor de la elevación conjuntival. El lente puede orientarse adecuadamente colocando toricidad sobre la superficie posterior del lente con una diferencia aproximada de 150 micras de altura entre los dos meridianos principales. Una vez orientado el lente, se puede usar un marcador permanente para identificar la posición y el área sobre la que se va a colocar la muesca.
Entre otras de las modificaciones en la periferia se encuentran la modificación de la periferia por cuadrantes o una microvault en la periferia del lente, que crea una prominencia en el borde del lente escleral para saltar sobre cualquier elevación conjuntival. Por último, pero menos frecuente es modificar el diámetro del lente.

Prolapso conjuntival: la presión negativa obtenida debajo del LC luego del parpadeo puede atraer tejido conjuntival suelto sobre el limbo hacia la córnea. Esta compresión limitada en un solo cuadrante puede tener poco significado clínico, pero, si este es más pronunciado puede causar incomodidad. Una compresión severa puede incluso resultar en neovascularización dentro de la región de la córnea que está cubierta por tejido conjuntival. El aplanamiento de la zona limbal del lente va a producir menos separación entre lente y limbo disminuyendo la cantidad de reservorio de líquido entre ellos, minimizando la presión negativa ocasionada entre lente y limbo debido a un clareance limbal muy elevado.

Entre otras formas de solventar este problema, es cambiar de diseño a un LC de geometría inversa o un LC corneo-escleral, donde se minimizaría significativamente el reservorio liquido entre cornea y lente. No obstante, si existe conjuntivochalasis significativa, la resección quirúrgica de la conjuntiva redundante puede ser indicada durante el proceso de adaptación del lente escleral.

Hápticas tóricas: un gran reto es diseñar un LC en el que coincida la superficie posterior con la forma de la esclera. La forma escleral puede ser esférica, tórica o irregular. Por lo que es indispensable fabricar una toricidad en los bodes del lente semejando más

la asimetría de la esclera, hay que recordar que a medida que se trabaja con lentes más grandes se acercan más a la inserción de los músculos extraoculares del ojo y por ende la esclera se torna más asimétrica a medida que se aleja de la córnea. Las hápticas tóricas proporcionan un gran número de ventajas comparadas a los diseños anteriores con bordes esféricos, produciendo un mejor centrado, manejando mejor las elevaciones conjuntivales, confort, minimizando la entrada de escombros provenientes de la lágrima, estabilizando la rotación del lente y obteniendo un aterrizaje del lente más suave. Ver foto 3 y 4.
Hoy, en las adaptaciones de LC esclerales se está implementando el estudio de la perfilometría que realiza un mapeo de los 22 mm y 360 grados de cobertura escleral. Entre los perfilómetros existentes en el mundo se encuentra el sMap3D y el Eaglet Eye.
¨El éxito de la adaptación de LC no está en la cantidad que adaptes y la AV que logres, está en la observación de cada detalle al momento de la adaptación, en la dedicación en cada control y la confianza que puedas transmitir en donde el mismo paciente sabe que lo le estas colocando es lo mejor para sus ojos. Cada paciente es único al igual que su condición ocular, regalémosle luz a sus ojos y seamos parte esencial en mejorar su calidad de vida¨.

 

Modificado por última vez enViernes, 20 Octubre 2017 21:56
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