LA IMPORTANCIA CLÍNICA DE LA MICROSCOPÍA ESPECULAR

Las células endoteliales que se presentan como una monocapa de forma hexagonal o con un parecido a un panal de abejas, son las que conforman la última capa de la córnea, siendo esta la que limita internamente con el humor acuoso. Su principal función es mantener la hidratación y nutrición adecuadas de la córnea, lo cual se logra gracias a la activación de la proteína de transporte que tiene cada célula llamada bomba metabólica ATPasa. Dada la importancia de estas células, cuando su funcionamiento no es óptimo se presentan enfermedades como la queratopatía bullosa.1,2,3
Varios estudios han demostrado que la pérdida de las células endoteliales está relacionada principalmente con la edad: a mayor edad menor cantidad. Así, por ejemplo, en una persona adulta -de hasta 60 años- se estima que exista un conteo de células endoteliales de 2400 a 2900 cel/mm, mientras que en niños el conteo oscila entre 2900 a 3500 cel/mm. Bajo este escenario, regularmente -por año- se pierden entre el 0.5% y el 0.6% de estas células. Además de la edad, procedimientos quirúrgicos (catarata y trasplante de córnea), también provocan la pérdida o disminución de la cantidad celular; y, existen procedimientos no quirúrgicos como el uso de LC que pueden acelerar la pérdida celular o alterar su forma y tamaño.4,5
¿Cómo se evidencia una alteración en las células endoteliales? Observando su forma, su tamaño y la actividad celular. Así, cuando existe un cambio de la forma, clínicamente se denomina como pleomorfismo; en cambio, cuando hay una alteración en el tamaño estamos al frente de un polimegatismo; y, cuando la actividad de estas células desaparece se encuentran manifestaciones clínicas como las Guttata o distrofia de fuchs (muerte celular).
Para poder evidenciar lo anterior es necesario recurrir a la microscopia especular, que es un examen no invasivo y reproducible que permite estudiar morfológicamente las células endoteliales de la córnea sin alterar su tejido; se las muestra en imagen, por lo que es un examen objetivo y cuantitativo. De esta manera, cuando se observa a las células endoteliales desde su forma, clínicamente se analiza el porcentaje de hexagonalidad; y, cuando el análisis se circunscribe al tamaño se verifica el coeficiente de variación.6

CASOS CLÍNICOS

Dado que las células endoteliales no se regeneran, cuando se está al frente de procedimientos quirúrgicos o no quirúrgicos es indispensable enfocarse en mantener la mayoría de células intactas, puesto que las consecuencias de la pérdida o degeneración de estas se traduce en la pérdida de la transparencia de la córnea o que se presenten hidrops, que es un hallazgo clínico frecuente en córneas delgadas por queratoconos severos o por descompensación corneal.7,8

En definitiva, es indispensable adoptar las medidas necesarias para

mantener intactas las células endoteliales, siendo indispensable -para ser cuidadosos- el uso de la microscopia especular, ya que este examen es el que otorga el visto bueno, previo a someter al paciente a tratamientos quirúrgicos y también no quirúrgicos. Su uso más relevante es en pre y postcirugía de catarata, queratocono, trasplante de córnea; y, también en usuarios de lentes de contacto, en especial lentes esclerales, lentes faquicos, ectasias corneales, entre otras. En este sentido, la recomendación del Dr. L. Michaud es adaptar un lente escleral con una separación no mayor a 150 micras, un grosor del lente no mayor de 250 micras; y, con material de alto dk mayor a 150.9

Mujer, 33 años Paciente post trasplante de córnea hace 11 años Ojo derecho; 2 años post trasplante de córnea ojo izquierdo. Acude por ojo rojo en el ojo derecho hace 7 días. Es usuaria de LC escleral AO. Visión OD SC 20/500 Biom neovasos cerca al botón corneal.

En este caso, se hace énfasis en la necesidad de recurrir a la microscopia especular como una herramienta de ayuda diagnóstica y preventiva tanto en patologías como la de esta paciente, así como en pacientes que usan lentes esclerales, para adoptar el tratamiento adecuado.
En pacientes como esta, quien además de haberse sometido a un trasplante, era usuaria de lentes esclerales, resultaba indispensable recurrir a la microscopia especular, para determinar si podía continuar con el uso de dichos lentes. Como regla general, para la adaptación o para continuar con el uso de estos lentes, el paciente debe tener al menos un mínimo de 1000 células endoteliales que permitan ir adaptando de forma relativa.
Bajo estos parámetros, en este caso clínico, con el examen de microscopia especular se evidenció que la paciente tenía una cantidad inferior al mínimo de células endoteliales, por lo que se contraindicó el uso de lentes esclerales para pre cautelar que siga disminuyendo el conteo de estas células, lo que incluso podía generar un rechazo de córnea. Por ende, la importancia clínica de la microscopia especular radica en diagnosticar, prevenir y aplicar el mejor tratamiento al paciente, según los resultados obtenidos.

REFERENCIAS

1. DW. DelMonte, Kim T. Anatomy and physiology of the cornea. JCRS. 2011;37(3):588–598. https://doi.org/10.1016/j.jcrs.2010.12.037
2. Waring GO 3rd, Bourne WM, Edelhauser HF, Kenyon KR. The Corneal Endothelium: Normal and Pathologic Structure and Function. Ophthalmology. 1982;89(6):531-90.
3. Roat, M. Queratopatía ampollosa. Manual MSD. Recuperado de https://www.msdmanuals.com/es-co/professional/trastornos-oft%C3%A1lmicos/enfermedadesde-la-c%C3%B3rnea/queratopat%C3%ADaampollosa#v954990_es
4. Yee RW, Matsuda M, Schultz RO, Edelhauser HF. Changes in the normal corneal endothelial cellular pattern as a function of age. Curr Eye Res. 1985 Jun;4(6):671-8.
5. E. Sanz-Marco, S. García Delpech, M.J. López-Prats, M. Díaz-Llopis. Cross-linking: A new approach to bullous keratopathy. Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología (English Edition). 2011;86(12):393-432.
6. McCarey BE., Edelhauser HF., Lynn MJ., M.S. Review of corneal endothelial specular microscopy for FDA clinical trials of refractive procedures, surgical devices, and new intraocular drugs and solutions. Cornea. 2008 Jan; 27(1):1–16.
7. Contreras-Coronaa RG., Anaya-Pava EJ, Gallegos-Valencia AJ, y Villarreal-Maíz JA. Densidad y morfología de células del endotelio corneal en adultos jóvenes del norte de México Rev Mex Oftalmol. 2014;88(3):99-103
8. Caldentey M, Roca Tousa A, MI Llull Ferretjans. Queratocono. FMC 2006;13(9): 507-569
9. Michaud L., van der Worp E, Brazeau
   D, Warde R., Giasson CJ. Predicting estimates of oxygen transmissibility for scleral lenses, CLAE 2012 Dec;35(6):266-71. doi: 10.1016/j.clae.2012.07.004. Epub 2012 Aug 9.

AUTORES:
Daniel Torres Larco
Optometrista clínico
LarcoVision Diagnóstico – Tratamiento
Quito – Ecuador