Durante la última década, los lentes especiales han avanzado de manera espectacular. Los nuevos diseños, materiales y soluciones han brindado a los profesionales la oportunidad de adaptar más pacientes de formas innovadoras. Estos avances también les han dado la capacidad de ofrecer estas tecnologías para más afecciones corneales.
Diseño: una mayor comprensión de la forma como los lentes esclerales interactúan con la superficie ocular ha promovido avances de diseño únicos. Una adaptación satisfactoria del lente escleral incluye un espacio corneal central de entre 50 µm y 200 µm después del asentamiento del lente, una separación limbal adecuada y una interacción adecuada de la zona de apoyo escleral con la conjuntiva y la esclerótica sobre las que descansa el lente.
Los lentes esclerales contemporáneos están diseñados con una curva inversa en la porción proximal de la región de clearance limbal. Otro avance en el diseño de lentes es el uso de curvas periféricas tóricas estándar en la zona de apoyo escleral.
Se ha trabajado mucho con respecto a la comprensión de la forma del ojo más allá de la córnea donde aterriza el lente. Ahora se acepta que la mayoría de los pacientes tienen una forma escleral que no es esférica. Como tal, muchos set de diagnóstico de lentes esclerales contemporáneos se han creado con curvas periféricas tóricas. Esto ha ayudado a los profesionales a determinar mejores puntos de partida con los lentes esclerales iniciales.
Materiales: también se han producido avances significativos en materiales en los últimos años. El primero es el advenimiento de un tratamiento de superficie de polietilenglicol (PEG). Las propiedades de este polímero le permiten optimizar la retención de agua en la superficie, dando como resultado una superficie hidrófila. Esto aumenta la lubricación y optimiza la comodidad del paciente. Curiosamente, debido a sus propiedades hidrófilas, resiste la deposición de lípidos en la superficie del lente.
Hay ciertos factores a considerar para optimizar el rendimiento de este recubrimiento y mantener su integridad en la superficie del lente. Esto realmente implica seleccionar las soluciones de mantenimiento adecuadas para usar con los lentes tratados. No se deben utilizar limpiadores abrasivos ni limpiadores que contengan alcohol con lentes GP que están recubiertos con PEG. Sin embargo, hay varias soluciones multipropósito y sistemas de peróxido de hidrógeno aprobados para usarse con lentes recubiertos con PEG.
Otro avance es la introducción de un material hiperpermeable que tiene un Dk de 180. Este nuevo material hiper-respirable proporciona seguridad adicional en los esfuerzos del profesional para suministrar el oxígeno adecuado a las córneas más comprometidas.
Soluciones: hay dos categorías principales de soluciones necesarias para el cuidado y uso de lentes esclerales. La primera categoría son aquellas soluciones que se necesitan para limpiar, desinfectar y almacenar los lentes. Las segundas son aquellas soluciones de relleno que se ponen en el lente antes de colocarlo en el ojo.
Tradicionalmente, la solución salina se ha utilizado para llenar el recipiente de una lente escleral antes de la aplicación. Una solución salina comúnmente utilizada tiende a ser más ácida en comparación con las soluciones de relleno disponibles comercialmente para lentes esclerales. Por lo tanto, se han producido varios avances que brindan soluciones de relleno más apropiadas para el microambiente que existe entre el lente y la córnea. Una de esas soluciones es un cloruro de sodio al 0,9% estéril que está disponible en ampollas de 5 ml sin conservantes. Otro es una solución estéril sin conservantes de 10 ml que contiene ácido bórico, borato de sodio y cloruro de sodio. Y una tercera está disponible en ampollas estériles de 10 ml sin conservantes que contienen calcio, potasio, magnesio, sodio y fosfato; esta solución intenta reflejar los electrolitos esenciales en la película lagrimal humana.
USOS ALTERNATIVOS PARA LENTES ESCLERALES
Las ectasias corneales, específicamente el queratocono, han recibido gran parte de la atención de las aplicaciones de lentes esclerales debido a las ventajas que proporcionan. Pueden brindar la oportunidad de una experiencia de uso más cómoda y estable porque estos lentes no descansan sobre la córnea. Además, algunos pueden experimentar una mejor visión, porque la zona óptica en los lentes esclerales es a menudo más grande que en los lentes GP de diámetro pequeño. Además, los lentes GP de diámetro pequeño normalmente seguirán la parte más curva de la córnea, lo que puede crear desafíos ópticos adicionales si las regiones más curvas de la córnea están descentradas.
Aunque los pacientes con queratocono pueden beneficiarse de los lentes esclerales, existen otras afecciones corneales que podrían mejorarse con estos lentes. Aquí repasaremos esas condiciones.
Compromiso de la córnea: por diseño, los lentes esclerales no solo proporcionan a la superficie ocular una nueva superficie de refracción, sino también una cámara de humedad entre la superficie posterior del lente y la superficie anterior de la córnea. Como tal, aunque a menudo se piensa en los lentes esclerales en situaciones en las que la visión sería la razón principal para adaptar los lentes, ciertos pacientes pueden beneficiarse de la cámara de humedad proporcionada por los lentes esclerales. Considerar los lentes esclerales en pacientes que tengan cualquier condición que pueda causar compromiso de la superficie ocular, incluyendo ojo seco severo, queratopatía por exposición, enfermedad de injerto contra huésped, resequedad poscirugía refractiva y cualquier otra enfermedad no infecciosa que requiera tratamiento crónico de una córnea comprometida.
En condiciones en las que la córnea está gravemente comprometida, la optimización de las características de la superficie del lente es fundamental, porque una calidad de lágrima insuficiente desafiará a los usuarios de lentes. Afortunadamente, debido a la cámara húmeda creada y al bloqueo del párpado para que no entre en contacto con la córnea comprometida, estos pacientes a menudo se sentirán mucho mejor con el lente escleral. Además, existe evidencia de que las soluciones de relleno tamponadas pueden proporcionar comodidad adicional para estos pacientes. El tratamiento con PEG debe utilizarse en estas situaciones para optimizar la interacción párpado-lente, promoviendo un entorno optimizado.
Uno de los beneficios en estos pacientes es la mejora de la agudeza visual mejor corregida.
Distrofia de la membrana basal epitelial (DMBE): esta es la distrofia corneal más común, es una condición en la cual la membrana basal aberrante es producida por las células epiteliales basales, lo que hace que las crestas irregulares de la membrana basal sobresalgan anteriormente hacia el epitelio corneal. Como tal, puede crear crestas irregulares en el epitelio que conducen a patrones de huellas dactilares en la córnea. En casos más graves, esto se puede visualizar en la lámpara de hendidura utilizando luz blanca estándar y se evalúa más fácilmente después de instilar fluoresceína en la superficie ocular y ver con luz azul cobalto y un filtro Wratten # 12. La tinción negativa acentuará las crestas creadas por la membrana basal aberrante.
Los pacientes que tienen DMBE tienen un mayor riesgo de desarrollar erosiones corneales recurrentes (ECR). Al principio de la enfermedad pueden presentar quejas como malestar ocular leve y visión variable secundaria a la integridad de la película lagrimal; también puede haber elevaciones que pueden variar en ubicación en la córnea con el tiempo. Además, en estos pacientes puede haber múltiples cambios de lentes hasta que se identifique la causa subyacente de la variabilidad. A menudo manifestarán cambios en la cantidad de astigmatismo y también en el eje en el que se encuentra el astigmatismo.
El tratamiento incluye educación y lágrimas artificiales para afecciones leves. En casos más graves en los que se producen ECR o visión significativamente afectada, se pueden seguir tratamientos más agresivos. Estos incluyen queratectomía fototerapéutica (PTK) o desbridamiento manual de la córnea en un intento de que la córnea se reepitelice con una membrana basal más normal; idealmente, esto minimizará las irregularidades epiteliales y reducirá la posibilidad de más ECR.
Los lentes esclerales pueden jugar un papel importante para estos pacientes al normalizar la superficie ocular. Algunos pacientes preferirán no someterse a ningún procedimiento quirúrgico si es posible. Además, incluso con el desbridamiento manual o PTK, aún puede haber irregularidades que se repiten en estos pacientes, lo que resulta en una superficie de refracción irregular. Un lente escleral proporciona una superficie regular y puede mejorar drásticamente la AVCC de estos pacientes.
Cicatrización corneal: varias condiciones pueden causar cicatrices corneales permanentes. Esto puede incluir una lesión en la córnea, cualquier evento infeccioso que cause cicatrices a largo plazo, afecciones inflamatorias graves o córneas alteradas como consecuencia de una modificación quirúrgica. A menudo, estas córneas tienen irregularidades graves que se suman a la complejidad de proporcionar una visión adecuada y mejor corregida. Aunque las irregularidades en el estroma son fácilmente visibles en la lámpara de hendidura y los mapas topográficos mostrarán patrones irregulares, la experiencia ha demostrado que también existen irregularidades en el espesor epitelial.
Siempre que no haya cicatrices graves a través del eje visual, estos pacientes a menudo experimentarán mejoras significativas en la agudeza visual cuando se les coloque un lente escleral. Además, siempre que no haya una deformidad grave en la córnea, las formas de estas córneas suelen ser relativamente regulares. Puede haber áreas localizadas de irregularidades, pero si la forma corneal total es similar a una córnea normal, estos ajustes pueden ser relativamente sencillos.
Córneas después de cirugía refractiva: los procedimientos refractivos de córnea han avanzado significativamente, pero no están exentos de riesgos visuales. La queratotomía radial (QR) es más desafiante debido al hecho de que las cicatrices pueden interferir con la pupila y causar compromiso visual cuando se dilata en niveles bajos de luz. Además, estas incisiones podrían potencialmente crear irregularidades en la córnea.
A medida que avanzaban los procedimientos refractivos, la queratectomía fotorrefractiva (PRK) y la queratomileusis in situ asistida por láser (Lasik) han mejorado los resultados para los pacientes. En estos procedimientos, la córnea adquiere una forma más achatada creada por el aplanamiento central de la córnea. Como tal, la córnea ahora tiene una nueva dinámica.
Para los pacientes luego de una cirugía refractiva que requieren corrección refractiva pero que pueden no calificar para un procedimiento de mejora, los lentes de contacto blandos son una opción. Pero surgen desafíos con el nuevo perfil oblato de estas córneas. Como tal, cuando se coloca un lente blando tradicional, a menudo hay una bóveda sobre la córnea que resulta en una fluctuación temporal de la visión. A medida que los pacientes parpadean, el lente es forzado contra la córnea, lo que provoca un aclaramiento temporal de la visión seguida de visión borrosa cuando los ojos permanecen abiertos.
Este solo hecho dificulta que estos pacientes usen lentes blandos tradicionales. Estos tienen otras opciones. Ciertamente, una de esas opciones es un lente de contacto GP de pequeño diámetro diseñado con curvas inversas para adaptarse a la nueva anatomía corneal. Además, debido a que es rígido, el lente puede compensar cualquier irregularidad en la córnea que requiera corrección.
Los lentes esclerales también son una opción para estos pacientes. Hay que conocer la forma de estas córneas, ya que los lentes esclerales utilizados para estos pacientes a menudo requieren una profundidad sagital significativamente menor en comparación con los lentes esclerales para aquellos que tienen queratocono. Afortunadamente, muchos diseños de lentes esclerales contemporáneos han incorporado una curva inversa en la región del espacio limbal que, de manera inherente, optimiza el diseño del lente para estas córneas. Cuando se colocan lentes esclerales en estos ojos, hay que tener en cuenta el espacio libre corneal central y asegurarse de que cumpla adecuadamente con las pautas aceptadas de espacio libre entre 50 µm y 200 µm, después de que el lente se haya asentado.
Trasplante de córnea: los trasplantes de córnea han restaurado la visión para las personas que tenían afecciones corneales graves que requerían una nueva superficie refractiva. Con la presencia de tejido corneal nuevo, existe una mayor conciencia de preservar la salud corneal. Como tal, y con la idea de optimizar la transmisión de oxígeno al tejido trasplantado, la mayoría de los profesionales de la salud visual adaptarán inicialmente estas córneas con lentes GP de pequeño diámetro que ayudan a optimizar la transmisión de oxígeno.
Cuando los lentes de diámetro pequeño no proporcionan una adaptación apropiada, son incómodos o brindan una visión inadecuada, los lentes esclerales son una opción viable. Sin embargo, se deben tomar precauciones especiales para preservar la integridad del tejido del donante. En primer lugar, la permeabilidad al oxígeno es de importancia crítica. Esto significa que, clínicamente, hay dos factores principales que los profesionales deben considerar: la transmisibilidad de oxígeno del material que se utiliza y la cantidad de espacio libre del lente sobre la córnea. Hay que buscar los materiales más permeables al oxígeno a los que se tenga acceso. Además, aunque existe un rango de clearance por encima de la córnea que se considera aceptable para la mayoría de los pacientes, para aquellos pacientes que han recibido un trasplante de córnea, el lente suele tener un clearance corneal mínimo aceptable; esto a menudo significa estar lo más cerca posible de 50 µm de espacio libre después de asentarse el lente.
Además, aunque siempre se busca un clearance limbal adecuado con cualquiera de las adaptaciones de lentes esclerales, además hay que ser cauteloso en la región limbal de estos pacientes, porque la región limbal del huésped es a menudo la que proporciona el epitelio renovado para el tejido donante. Un lente un poco más grande en estos individuos puede asegurar un espacio adecuado sin requerir demasiada curva inversa entre la zona de aterrizaje y la zona de despeje limbal; esto puede afectar desfavorablemente a la porción proximal de la zona de aterrizaje. Además, hay que observar de cerca la región limbal corneal superior, en particular la región nasal superior. Aunque la forma escleral de cada paciente influye en la forma en que el lente descansa sobre la esclera, la simple gravedad tiende a querer mover el lente hacia abajo. Y debido a que la esclera nasal tiende a ser más plana en comparación con la temporal, si los lentes se descentran, tienden a hacerlo en la parte inferior temporal.
Astigmatismo regular alto: aunque los profesionales suelen pensar en lentes esclerales para córneas irregulares, a veces se olvidan de considerar los lentes esclerales como opciones para sus pacientes con córnea no irregular. Una población que se beneficia enormemente con esto son aquellas personas que tienen altas cantidades de astigmatismo regular. En pacientes en que se habían probado diseños de lentes híbridos, GP y tóricos blandos, pero no obtuvieron el resultado visual que estaban buscando o tuvieron dificultades para adaptarse a los lentes.
Cuando el astigmatismo refractivo de un paciente es corneal, el uso de un lente rígido puede crear un lente lagrimal que podría corregir ópticamente el astigmatismo. Como un lente escleral se llena con una solución sin conservantes, crea inherentemente una capa fluida, formando un lente lagrimal de una manera muy similar.
Hay algunos factores para los que se debe estar preparado si se está adaptando pacientes que tienen grandes cantidades de astigmatismo regular. Es difícil predecir la forma de la esclerótica de la mayoría de los pacientes sin medir la topografía con tecnologías avanzadas o simplemente colocar un lente en la esclerótica y evaluar su forma; sin embargo, existe un alto nivel de certeza de que si los pacientes tienen niveles altos de astigmatismo corneal regular, es probable que también se extienda a la esclera. Se espera la necesidad de curvas periféricas tóricas en estos pacientes. A menudo, estos pacientes requerirán más toricidad en la zona de apoyo que la que normalmente se presenta con las curvas periféricas tóricas estándar en la mayoría de los sets de adaptación de lentes esclerales.
Es ventajosa la adaptación de lentes esclerales para estos pacientes porque la toricidad a menudo será suficiente para bloquear el lente en su lugar en un cierto eje. Esto brinda la ventaja de poder agregar potencia astigmática adicional al lente de una manera confiable si es necesario colocarla en el lente. Hay que tener en cuenta que con niveles más altos de astigmatismo corneal, esta toricidad tiende a extenderse sobre la esclerótica de manera más predecible que la toricidad corneal irregular.
Cuanto más se aleja del limbo en la esclerótica, más irregular se vuelve esta. En pacientes con astigmatismo corneal regular alto a los que se les adaptan lentes esclerales, se puede intentar con lentes de diámetro ligeramente más pequeño para que la zona de aterrizaje pueda estar más cerca de la región limbal respetando siempre la separación limbal adecuada.
En conclusión, el uso de lentes esclerales para la corrección de la visión de pacientes con queratocono ha revolucionado la forma en que los profesionales pueden brindar atención. Además, hay varios otros pacientes que también pueden beneficiarse de los lentes esclerales. Adaptado de: Contact Lens Spectrum, Volume: 35, Issue: August 2020, page(s): 36-38, 40, 42, 43, 57
