INTRODUCCIÓN
El síndrome de Sjögren es un trastorno inflamatorio crónico caracterizado por una disfunción de las glándulas exocrinas, que tiene un curso sistémico variable. La infiltración linfocítica de las glándulas lagrimales y salivales produce el complejo clásico de sicca caracterizado por ojos secos (queratitis sicca o queratoconjuntivitis sicca [KCS]) y resequedad de la boca (xerostomía).
La disfunción exocrina en otros sitios puede provocar síntomas de resequedad que afectan la piel, la nariz, la garganta, la tráquea o la vagina. Se pueden desarrollar complicaciones sistémicas, que resultan en una enfermedad o disfunción del corazón, pulmones, hígado, sistema renal, sistema nervioso, músculos, articulaciones, piel, vasculatura, y sangre. Un aumento en la incidencia de linfoma está bien documentado y un subgrupo de pacientes con ciertas variables clínicas demuestra un aumento en la mortalidad (púrpura, crioglobulinemia monoclonal mixta y niveles bajos de C4).
La primera descripción clínica del síndrome de Sjögren fue realizada por Mikulicz, quien describió a un paciente de 42 años con agrandamiento bilateral de parótida y de la glándula lagrimal en 1892. En 1933, el oftalmólogo danés Sjögren compiló una descripción clínica e histopatológica de una serie de pacientes con el “complejo de sicca” de ojos y boca secos. El síndrome de Sjögren puede ocurrir solo (primario) o en asociación con otra enfermedad autoinmune (secundario).
ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
Un informe en 1985 mostró la expresión del antígeno leucocitario humano DR (HLA-DR) en células epiteliales de muestras de biopsia de glándula salival tomadas de pacientes con síndrome de Sjögren.
El infiltrado linfocítico predominante consiste en células T auxiliares. Otros estudios encontraron que la linfoproliferación en las glándulas lagrimales consistía predominantemente de linfocitos B y CD4 junto con un pequeño porcentaje de linfocitos CD8. Los estudios que utilizan la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) informaron la detección de secuencias genómicas del virus de Epstein Barr (EBV) en células mononucleares de sangre periférica, glándulas lagrimales y lágrimas de pacientes con síndrome de Sjögren primario.
Se ha encontrado que los pacientes con ojo seco asociado con el síndrome de Sjögren tienen niveles elevados de interleucina 6 (IL-6) y factor de necrosis tumoral (TNF) -alpha en sus lágrimas. El nivel de IL-6 se asocia con la gravedad de la enfermedad y se encontró que se correlaciona con la película lagrimal y los parámetros de la superficie ocular (por ejemplo, el tiempo de ruptura de la película lagrimal, la prueba de Schirmer, la densidad de células caliciformes, la puntuación de la queratopitelioplastia). Recientemente, Zhu et al descubrieron que las moléculas coestimulantes Ox40 y Ox40L en células mononucleares de sangre periférica son más altas en pacientes con Sjögren que en controles normales. Los niveles correlacionados con resultados clínicos y respuestas terapéuticas.
Incluso en pacientes con síndrome de Sjögren con un marcado sicca, las muestras de biopsia han revelado que el 50% de las células glandulares todavía están presentes. Estos resultados enfatizan la importancia de los factores inmunes, como las citocinas, las metaloproteasas de matriz y los autoanticuerpos, en la reducción de los circuitos neurosecretores y en la inducción de disfunción glandular. Se ha implicado un anticuerpo contra el receptor muscarínico M3 que conduce al desarrollo de agonistas administrados por vía oral del receptor M3.
La queratoconjuntivitis en el síndrome de Sjögren se describe clásicamente como una deficiencia de la capa lagrimal acuosa. Sin embargo, este supuesto ha sido cuestionado en años recientes; algunos estudios sugieren que los cambios patológicos inducen una disfunción global de lágrimas, incluidas alteraciones en la función de las glándulas de meibomio. Un análisis de pacientes con síndrome de Sjögren con deficiencia de la capa lagrimal acuosa (SS ATD) en comparación con pacientes sin SS ATD demostró un aumento de la evaporación en el grupo SS ATD en relación con el grupo sin SS ATD. El grupo SS ATD también demostró disminución de la expresividad de las glándulas de meibomio con una capa lipídica deficiente.
Debido a un entorno ocular alterado, al uso crónico de medicamentos tópicos, o ambos, los pacientes con síndrome de Sjögren también muestran una alteración de la flora natural con un aumento notable de organismos resistentes a los antibióticos en comparación con los controles.
OJO SECO EN EL SÍNDROME DE SJÖGREN
Los signos y síntomas oculares del síndrome de Sjögren son similares a los observados en los estados de ojo seco. Las quejas subjetivas de irritación ocular pueden variar e incluyen lo siguiente: ardor, rasquiña, sensación de cuerpo extraño, irritación e inflamación de los párpados, fotofobia, fatiga ocular, descarga mucoide, entre otros.
Dos indicios importantes de que el paciente puede tener ojos secos incluyen fluctuación de visión diurna y la exacerbación de los síntomas durante actividades específicas o condiciones ambientales. Es común que los síntomas empeoren durante la noche o al despertar, porque la producción de lágrimas disminuye durante el sueño. El aire acondicionado, las condiciones de humo o viento y el viaje en avión pueden empeorar los síntomas al producir un secado excesivo de la película lagrimal deficiente. Las actividades, como leer, trabajar en el computador o mirar televisión, pueden hacer que el paciente sea más sintomático, ya que la velocidad de parpadeo disminuye con el esfuerzo visual prolongado.
El ojo seco severo puede causar cicatrización corneal, ulceración, infección e incluso perforación; por lo tanto, aunque el pronóstico sea bueno para la mayoría de los pacientes con síndrome de Sjögren con características oftalmológicas, los individuos con complicaciones tienen un pronóstico reservado.
El diagnóstico diferencial incluye afecciones como la blefaritis en adultos, el síndrome de ojo seco y uveítis por artritis idiopática juvenil, así como las queratopatías (por ejemplo, puntacta superficial, filamentaria, neurotrófica, por exposición).
TRÍADA EN EL SÍNDROME DE SJÖGREN
El síndrome de Sjögren se presenta típicamente con una tríada de ojos y boca seca, así como una enfermedad autoinmune. Al menos 2 de los 3 componentes clínicos deben estar presentes para calificar para el diagnóstico. Para obtener un diagnóstico definitivo del síndrome de Sjögren, se deben cumplir todos los criterios enumerados en las características de la biopsia e histología; sin embargo, 3 de los 4 criterios son suficientes para un diagnóstico.
Tres hallazgos objetivos son útiles para determinar el componente ocular del síndrome de Sjögren, como sigue: ausencia de lagrimeo reflejo nasal-lagrimal, grado de alteración de la superficie ocular por tinción de rosa de bengala o fluoresceína y presencia de autoanticuerpos en suero. Se puede observar el tiempo de ruptura lagrimal acelerado. Hay que tener en cuenta que la estimulación nasal puede aumentar dramáticamente las lágrimas en pacientes que no tienen el síndrome de Sjögren.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Las pruebas de laboratorio para evaluar las manifestaciones oftalmológicas del síndrome de Sjögren incluyen osmolaridad lagrimal, prueba de tinción de fluoresceína e índice de la función lagrimal. Las siguientes pruebas clínicas pueden ser útiles para establecer una deficiencia de lagrimal acuosa: reducción del tiempo de rotura de las lágrimas, prueba de Schirmer, tinción de rosa de bengala, Lisamina verde B y prueba de hilo rojo fenol. Una evaluación de la prueba de Schirmer demostró una sensibilidad de solo el 42% y una sensibilidad del 76% para el síndrome de Sjögren.
El examen serológico puede incluir anticuerpos antinucleares (ANA), factor reumatoide (RF) o anticuerpos específicos del síndrome de Sjögren (es decir, anti-Ro [SS-A], anti-La [SS-B]). Sin embargo, un número significativo de pacientes con síndrome de Sjögren tendrá síntomas típicos de sicca y hallazgos patológicos, pero una serología normal.
Los resultados serológicos negativos no descartan el síndrome de Sjögren y deben realizarse una biopsia cuando la sospecha clínica es alta. El reumatólogo suele ordenar otros marcadores sistémicos específicos durante la evaluación.
CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS
Después de diagnosticar el síndrome de Sjögren, el tratamiento apunta a mantener la integridad de la película lagrimal mediante la preservación, el aumento y/o el reemplazo de la secreción deficiente de lagrima.
Se ha demostrado que los ácidos grasos esenciales omega-6 orales mejoran los signos de resequedad de la superficie ocular y los síntomas asociados de malestar ocular en el síndrome de Sjögren.
Los lentes esclerales han tenido éxito en el tratamiento de enfermedades graves de la superficie ocular, incluido el síndrome de Sjögren.
Durante muchos años, los corticosteroides sistémicos se han utilizado en una variedad de afecciones inflamatorias. Debido a la eficacia limitada y la alta incidencia de complicaciones, no se utilizan ampliamente en este síndrome. Los corticosteroides tópicos están ampliamente disponibles en una variedad de dosis, a menudo combinadas con antibióticos y conservantes, y pueden ser útiles para el tratamiento a corto plazo de afecciones inflamatorias de la superficie ocular.
En cualquier individuo con síndrome de Sjögren y manifestaciones oftalmológicas que se tratan con inmunosupresión, es extremadamente importante que el oftalmólogo esté al tanto del estado del paciente con respecto a los estudios de laboratorio de seguimiento. También es importante que estos pacientes tengan contacto con su internista y/o inmunólogo. Esto debe anotarse claramente en el registro médico en cada visita del paciente.
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) tópicos deben usarse con precaución en pacientes con síndrome de Sjögren debido a la reducción demostrada de la sensibilidad corneal en pacientes con ojo seco y normal y riesgo de fusión corneal.
Un estudio encontró que se produjo una mejora subjetiva significativa con el tratamiento antiinflamatorio. Sin embargo, esto ocurrió a pesar de que no hay evidencia de un aumento en la secreción de lágrimas, lo que sugiere que sus efectos pueden ser independientes de una mejor dinámica de la película lagrimal. Anteriormente, se planteó la hipótesis de que el uso sistémico de corticosteroides u hormonas androgénicas puede suprimir el componente inmunitario de la disfunción de la glándula lagrimal presente en el síndrome de Sjögren y mejorar la función secretora de la glándula lagrimal. Sin embargo, un ensayo de 6 meses con prednisona oral, en el que los pacientes recibieron 30 mg en días alternos, no demostró mejoría en los parámetros funcionales o histológicos en el síndrome de Sjögren primario. Por lo tanto, se concluyó que los riesgos del uso a largo plazo de corticosteroides superan los posibles beneficios.
Foto tomada de : https://sapiensmedicus.org/wp-content/uploads/2016/11/SxSjoegren.jpg
Alexandra Herzlich, MD Córnea Fellow, Flaum Eye Institute, University of Rochester Medical Center.
James V Aquavella, MD Professor of Ophthalmology, Department of Ophthalmology, University of Rochester
School of Medicine, University of Rochester Eye Institute.
Adaptado de: Medscape. May 18, 2017. https://emedicine.medscape.com/article/1192919-overview
