CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 50 años que consultó por un cuadro de 15 días de evolución, que inició con dolor ocular y orbitario severo. Consultó previamente en tres clínicas, en la primera le dijeron que tenía glaucoma de ángulo cerrado y le hicieron iridectomía YAG láser, posteriormente consultó en una segunda clínica con diagnóstico similar, encontrando que la iridectomía estaba cerrada, por lo que decidieron nuevamente ordenar iridectomía YAG láser. En esta clínica observaron alteración en el nervio óptico y sospecharon papiledema, la remitieron a urgencias y a valoración por neurólogo de urgencias, para realización de imágenes diagnósticas y manejo. Fue a una clínica urgencias, donde le realizaron múltiples exámenes descartando patología cerebral, específicamente hipertensión endocraneana, por lo cual, le dieron salida. La paciente empeoró por lo que decidieron buscar una última opinión con retinólogo, siendo referidos por oftalmólogo general al servicio de Retina de OFA.

HISTORIA CLÍNICA
Antecedentes: No refere
Agudeza visual con corrección:
OD:20/60
OI: 20/70

Biomicroscopía

OD: Células en cámara anterior +
OI: Células en cámara anterior +
Cristalino: Transparentes con pequeñas células pigmentadas en la cápsula anterior del cristalino en AO.

Fondo de ojo

OD: Células en cámara posterior ++, retina despigmentada en área macular 6 diámetros de discos de palidez moderada, nervio óptico con bordes borrados.

OI: Células en cámara posterior +, retina despigmentada en área macular 6 diámetros de discos de palidez moderada, nervio óptico con bordes borrados.

 

OCT DE MÁCULA AMBOS OJOS

 

 

Desprendimiento seroso exudativo de la retina con compromiso foveal, múltiples lesiones puntiformes hiperreflectivas intraretinianas que corresponden a lesiones inflamatorias.

ANÁLISIS

Es una paciente de 50 años con disminución importante de la visión, dolor orbitario y ocular. El antecedente llamativo inicial es de un cuadro inflamatorio del iris que produjo cierre angular bilateral, que requirió iridotomía en el primer centro oftalmológico, con valoración sin mejoría, posterior valoración en un segundo centro en el que los médicos tratantes evidenciaron cierre del iris, sin observar área de iridotomía descrita en el primer centro tratante, por lo que le explicaron la situación al paciente y propusieron y realizaron láser YAG urgente, observando alteración en el nervio óptico, pensaron en papiledema por lo que remitieron de urgencia a clínica con neurólogo, quien descartó hipertensión endocraneana y por lo tanto le dieron salida y control por oftalmología. La paciente con los mismos síntomas y empeorando el dolor y la AV pidió asesoría y por recomendación consultó en OFA al examen oftalmológico.

La historia de bloqueo angular y cierre del iris por iridotomía, muestra un cuadro inflamatorio severo, una iritis, la celularidad en cámara anterior y especialmente en humor vítreo dirigió el diagnóstico hacia una uveítis, ya que las células pigmentadas e inflamatorias también pueden corresponder a las resultantes de las iridotomías realizadas. Que sea bilateral encamina hacia una enfermedad sistémica, los cambios de pigmentación o blanqueamiento en la retina sugieren cambios en la melanina o signo de sugiura, que están asociados a despigmentación por trastornos de los melanocitos, la observación en el OCT de desprendimiento serosos bilaterales con acúmulos de exudados inflamatorios dan más indicios de una uveítis granulomatosa, el dolor periocular es también característico de este tipo de enfermedades debido al compromiso inflamatorio vascular y nervioso, la afectación del nervio óptico observada en los bordes borrados de estos, muestra un compromiso inmunológico sistémico alto.

El diagnostico que hicimos en este caso fue una panuveítis bilateral con enfermedad sistémica síndrome de Vogt koyanahi Harada estadio I.

Algunos diagnósticos diferenciales: escleritis posterior, sífilis, síndrome de efusión uveal y oftalmía simpática.

Se decidió iniciar tratamiento antiinflamatorio a dosis máximas y tratamiento inmunosupresor, posteriormente la examino el reumatólogo de OFA quien estuvo de acuerdo con el diagnóstico y recalculó la dosis de inmuno modulador.

La paciente tomó el tratamiento formulado por 10 días aproximadamente con mejoría importante del dolor, no empeoró la visión, con mejoría leve y progresiva, la paciente consultó a su seguro donde tuvo un quinto concepto, en desacuerdo con el diagnóstico y el tratamiento, le diagnosticaron uveítis y suspendieron el tratamiento antiinflamatorio e inmunosupresor con lo que la paciente detuvo la mejoría razón por la que volvió a OFA donde se le recomendó seguir el tratamiento formulado y acogerse a un equipo multidisciplinario, con el fin de tratar la enfermedad de manera rápida y agresiva buscando detener o suavizar la evolución natural de la enfermedad.

 

Síndrome de VKH (Vogt-Koyanagi-Harada)

Es una enfermedad crónica, una panuveítis autoinmune, inflamatoria, granulomatosa, que afecta estructuras pigmentadas como el ojo, oído interno, piel y pelo, por compromiso autoinmune de los melanocitos. Según el estadio la afectación es más evidente y severa.

El disparador ha sido asociado a una depresión inmunológica y exposición a enfermedad viral en la que se asocia el virus Epstein barr. Ha sido observada en mayor frecuencia en mujeres, asiáticos, indios nativos americanos, hispanos, con poca frecuencia en Colombia. Se han descritos diferentes estadios según el nivel de afectación.

El tratamiento con evidencia clínica de buen resultado ha sido rápido agresivo, con esteroides a dosis máxima, inmunosupresores, y en el estadio más bajo.

Estas enfermedades son variables y no son estrictamente definidas, no hay última palabra, el único lema debe ser buscar el bien del paciente. Por ultimo siempre dilatar los pacientes, eso hubiera permitido que todos los observadores hubieran encontrados los signos necesarios para armar el rompecabezas.

Samuel Gómez. Oftalmólogo Universidad del Rosario
Fundonal. Retinólogo Clínico –
Instituto Barraquer Barcelona. Retinólogo Quirúrgico
IMO Instituto de Micro cirugía Ocular Barcelona. Miembro de Acorev. Miembro de Euretina

 

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