Daniela Cardona Acevedo, estudiante de Optometría, VI Semestre, AREANDINA.
Paula del Pilar Castro Caicedo, estudiante de Tecnología en Radiología e Imágenes Diagnósticas, IV Semestre. AREANDINA.
Cristian Foronda Osorio, estudiante de Optometría, VI Semestre. AREANDINA.
Estefanía Lezama Calderón, estudiante Tecnología en Radiología e Imágenes Diagnósticas, V Semestre, AREANDINA.
Alejandro Salazar Romero, estudiante de Optometría VI Semestre. AREANDINA.

INTRODUCCIÓN
Cuando se evalúa la visión de un individuo se determinan dos aspectos fundamentales: la cantidad y la calidad. La cantidad de visión que alcanza el sistema visual de un sujeto se puede determinar por medio de pruebas o métodos para obtener la Agudeza Visual (AV) y para conocer la calidad de ella se hace necesario practicar pruebas encaminadas a establecer la Función de Sensibilidad al Contraste (FSC).

López, citado por Rider Vásquez, define la FSC así: “Es la capacidad de discriminar diferencias de iluminación en áreas adyacentes, cuyo umbral se establece como la menor cantidad de contraste que el sistema visual puede detectar”. (1)
En ese sentido, el contraste es una dimensión especial que se refiere a la transición entre claro–oscuro de un borde o límite en una imagen que delinea la existencia de un patrón u objeto, se refiere a la medida del contraste que una persona requiere para ver una tarjeta. Los métodos más usados hoy en día están basados en sistemas de cartillas que pueden colgarse en la pared. Estas utilizan objetivos que son ondas de enrejado o letras, la selección por el clínico puede orientarse de acuerdo con el propósito. (2)

La sensibilidad del sistema visual para detectar estímulos, depende de los parámetros del estímulo: luminancia media, color, localización en el campo visual, tamaño y en el caso de usar redes la orientación de la red presentada al observador. Existen otros parámetros que también afectan la FSC del sistema pero que conviene diferenciarlos de los anteriores, ya que no son variables del estímulo, sino variaciones del propio sistema. Tales parámetros son el tamaño de la pupila, el desenfoque y la edad del observador. (3)

Luminancia. Cuando disminuye la luminancia el pico de máxima sensibilidad se desplaza hacia frecuencias más bajas. (4)
Longitud de onda. Al medir la CSF con luz roja, azul o verde mediante filtros de color con una anchura de banda espectral determinada e isoluminante, las tres curvas se parecen mucho y todas ellas se asemejan a la obtenida con luz blanca (Capilla et al., 1993). (5)
Orientación de la red. Los seres humanos son más sensibles a enrejados con orientaciones horizontales y verticales, que a otras oblicuas (Campbell et al., 1966, Orban et al. 1984). Este efecto, conocido como oblicuo, es más pronunciado en el intervalo de las altas frecuencias espaciales. (5)
Excentricidad. De Valois & de Valois en 1990 citados por Arranz de la fuente, manifiestan
La FSC varía también con la ubicación retiniana del patrón que se está detectando, reduciéndose a medida que dicho patrón se desplaza de la fóvea hacia la periferia. (5)
Tamaño de los test. La influencia que tiene el tamaño del test sobre la FSC solamente es apreciable cuando se varía el ángulo subtendido por el test por debajo de los 2°. Para valores mayores la detección resulta prácticamente independiente del tamaño. (6)
Diámetro pupilar. La pupila actúa como diafragma de apertura del sistema óptico del ojo con la peculiaridad de que su tamaño varía con la intensidad de la luz. El tamaño de la pupila determina la difracción y por consiguiente la función de transferencia de modulación del sistema y el valor de su frecuencia de corte. También del diámetro pupilar depende la magnitud de las aberraciones que afectan al sistema.
El efecto de la difracción disminuye cuando aumenta el diámetro de la pupila, por lo que el sistema óptico del ojo aumenta su frecuencia de corte. Sin embargo, este hecho, que en principio podría interpretarse como una mejora de la resolución, es contrarrestado por el aumento de las aberraciones, que hacen que disminuya considerablemente la sensibilidad, sobre todo para las altas frecuencias espaciales. Por ello, en la práctica, al variar el tamaño de la pupila, el límite de resolución de frecuencias espaciales no cambia tanto como cabría esperar si sólo se considerase el efecto de la difracción. (5)
Tiempo de exposición. La FSC depende del tiempo de exposición del que depende el observador para realizar la tarea visual; si éste aumenta se observa un incremento monótono de los valores de sensibilidad, que además es diferente según la frecuencia considerada. No obstante, para frecuencias bajas, la sensibilidad con tiempo ilimitado es menor que en el caso de tiempos de exposición cortos, manteniéndose el comportamiento esperado en las frecuencias altas. (3)
Desenfoque. Los resultados demuestran que el desenfoque, incluso de pequeñas cantidades (~0.5 D) (Rabin, 1994; Jansonius et al., 1997) modifican la forma de la curva de sensibilidad al contraste, de ahí la importancia de una correcta compensación óptica para las medidas de la sensibilidad al contraste no solo en investigación sino también en las medidas clínicas. (5)
Edad del observador. Owsley en 1983, citado por Arranz de la Fuente, determinó que la pérdida de ciertas capacidades visuales con la edad, como la facultad de acomodación o la transparencia de los medios ópticos, unido en ocasiones a otras deficiencias o patologías del sujeto, generan una pérdida de sensibilidad al contraste a medida que el sujeto envejece. (5)
De manera adicional, la FSC se puede ver afectada o modificada por factores que no se han considerado o tenido en cuenta, por ejemplo: los materiales de los cuales están construidos los lentes de los anteojos o ayudas ópticas que utilizan los pacientes y el uso de filtros o películas que se les adicionan a los lentes; por estas razones se pretende determinar a través de este estudio si el uso de lentes de diferentes materiales y la adición de películas anti reflejos afectan la FSC de pacientes clínicamente sanos.
Películas antireflejos (AR). Cuando los rayos de luz atraviesan un sistema óptico, en este caso el ojo del observador y el lente usado para corregir su defecto refractivo, se ven afectados por dos fenómenos; la refracción y la reflexión. La refracción permite que los rayos de luz que pasan por el material transparente del lente, se desvíen y se dirijan hacia un punto determinado por el poder dióptrico del mismo; por otra parte, la reflexión genera que una parte de esos rayos de luz no sean capaces de atravesar el material transparente, de esta manera se forman imágenes fantasmas con la consecuente sensación de inconfort y en algunos casos disminución de la calidad visual.
Los reflejos parásitos de la luz sobre las superficies del lente pueden ser de diversos tipos: reflejos en la cara anterior, reflejos en la cara posterior y reflejos internos. La consecuencia de todos ellos es una reducción de la transmisión del lente y reflejos no deseados, que resultan molestos para el usuario y poco estéticos para el observador. (7)
Las películas o recubrimientos AR se utilizan para aumentar la transmitancia de la luz a través de las interfaces y disminuir el deslumbramiento. La reducción es importante en muchas aplicaciones como: dispositivos fotovoltàicos, pantallas, lentes de cámaras, diodos emisores de luz superluminiscente y lentes oftálmicos. (8)
Se ha visto que la reflectancia de la superficie se puede reducir revistiendo el lente con una película de algunos materiales que tienen un índice de refracción más bajo que el del lente. Aunque ahora hay dos reflejos, uno en la superficie expuesta de la película y otro en la superficie del lente, su efecto combinado produce menos reflejos que la superficie sin recubrimiento. El resultado es que el paciente experimenta una marcada sensación de visión mejorada. No hay duda de que el revestimiento antirreflectante aumenta la comodidad del paciente. (9)

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, para establecer el comportamiento de la FSC en pacientes emétropes clínicos, al usar lentes oftálmicos de CR 39 con y sin película AR. El tamaño de muestra N se basa en un muestreo aleatorio usando la ecuación

donde, Z=1.96 para un intervalo de confianza del 95%, σ es la desviación estándar y d es la precisión. El resultado final fue 16 estudiantes.

Para participar los estudiantes deberían cumplir con los siguientes criterios de inclusión: estar entre 17 y 40 años de edad y pertenecer al programa de optometría de AREANDINA – Pereira, contar con AV 0.0 o mejor en escala Log MAR o 20/20 o mejor en Escala de Snellen, no usar corrección óptica, personas emétropes o con defectos refractivos con valores máximos así: miopía o hipermetropía de + o – 0,50 D; astigmatismos de + 0 – 0,50 D con el eje en cualquier posición. Por el contrario, fueron excluidos del estudio quienes estuvieran por fuera del rango de edad, estudiantes con defectos refractivos mayores a los contemplados en los criterios de inclusión, usuarios de corrección óptica y quienes tuvieran alteraciones de los medios transparentes o patologías oculares. Así mismo, quienes tuvieran enfermedades tales como hipertensión arterial (HTA) o diabetes mellitus (DM) sin control médico adecuado. El rango de edad se modificó debido a la incapacidad de acceder a gran cantidad de estudiantes, toda vez, que los datos se recogieron en etapa de pandemia SARS II (COVID 19).

Para analizar los datos se usó un Análisis de Varianza (ANOVA) para determinar la presencia de diferencias estadísticamente significativas entre las medias de los grupos; de forma adicional se realizó un Test de Bonferroni, para crear un umbral a partir del cual los resultados encontrados son o no estadísticamente significativos.

Para medir la FSC se utilizó el test de MARS, la prueba consta de 48 letras, cada letra subtiende 2 grados a una distancia de prueba de 50 cm (o de 2.5 grados a 40 cm), ordenadas en ocho filas de seis letras cada una. El contraste de cada letra, leyendo de izquierda a derecha y continuando en líneas sucesivas, disminuye por un factor constante (0.04 unidades log). El paciente simplemente lee las letras a través de las filas y hacia abajo de la cartilla, como en una medida estándar de agudeza, sin embargo, en lugar de que las letras disminuyan en tamaño, lo que disminuye es el contraste. El contraste de la letra final antes de la cual el paciente identifica erróneamente dos letras consecutivas, con una corrección por respuestas incorrectas anteriores, determina el log de sensibilidad al contraste (SC). (10)

Para la toma de los datos se llevó a cabo el siguiente protocolo: el paciente estaba cómodamente sentado con el test a 40 cm de distancia, de manera aleatoria se determinó si se iniciaba el procedimiento sin lentes o con los lentes de CR 39 con o sin película AR; la medición se iniciaba por el ojo derecho (OD) luego el ojo izquierdo (OI) y finalmente con ambos ojos (AO). Los datos se anotaron teniendo en cuenta la última letra que fue capaz de determinar o al cometer dos errores consecutivos.
Los intervalos de normalidad para la sensibilidad al contraste medida con el MARS Test en edades de 5 a 19 años es de 1,44 a 1,64 LogSC, lo que muestra valores inferiores a los reportados en otras poblaciones. (11)

RESULTADOS
Se evaluaron 16 pacientes de ambos géneros del programa de optometría de AREANDINA – Seccional Pereira, con una edad promedio de 23,44 años con una edad mínima de 19 años y una máxima de 38 (ver figura 1); el semestre promedio de 7,56 con un valor mínimo de 5 y máximo de 10 (ver figura 2); y FSC SC promedio de 1,64 para el OD; 1,63 para el OI y 1,72 para AO. La FSC promedio con lentes de CR 39 sin AR fue: OD 1,65 para el OI 1,65 y para AO 1,70. La FSC promedio con lentes de CR 39 con AR fue: OD 1,63 para el OI 1,63 y para AO 1,73. Ver Tabla 1

Pvalue = 0.0001963
La distribución de los números no es Gaussiana (p<0.05) Se probaron varias transformaciones y ninguna de ellas funcionó.

Tabla 1. Resultados obtenidos. Fuente: Elaboración propia

En un ANOVA se establece un valor p que es una probabilidad. Por lo general, un nivel de significancia (denotado como α o alfa) de 0.05 funciona adecuadamente. Un nivel de significancia de 0.05 indica un riesgo de 5% de concluir que existe una asociación cuando no hay una asociación real.


Si el valor de p es menor o igual al nivel de significancia se puede establecer que hay una relación estadísticamente significativa entre la variable y el término. Si por el contrario el valor de p es mayor que el nivel de significancia, no hay una relación estadísticamente significativa entre la variable y el término.


Para el caso particular de las observaciones de la FSC, el nivel p encontrado fue de 0.3905 lo que permite deducir que no hay relación significativa entre las variables; por tal motivo se considera que las respuestas son similares. Ver Tabla 2.

Tabla 2. ANOVA. Fuente: Elaboración propia Anaálisis de Varianza

De manera adicional, se hizo una prueba de Bonferroni el cual se usa para ajustar el nivel de significancia en relación con el número de pruebas estadísticas realizadas simultáneamente sobre un conjunto de datos; es útil cuando no son muchas las comparaciones y los grupos son homogéneos en varianzas.


El valor de p determinado en Bonferroni para este caso fue de 0.017. Sin embargo, el valor encontrado fue mayor en todos los casos, lo que permitió determinar que las observaciones eran similares desde el punto de vista estadístico, no se consideran diferentes. Ver Tabla 3.

Tabla 3. Bonferroni. Donde 1 es sin corrección, 2 con CR 39 sin AR y 3 CR 39 con AR. Fuente: Elaboración propia

DISCUSIÓN
En contraposición a la agudeza visual (AV) que es una medida de capacidad de discriminación del sistema visual, la FSC permite determinar una medición de la sensibilidad del sistema visual. Así mismo, la FSC es una herramienta válida para el diagnóstico de patologías y alteraciones del sistema visual. (4)


Los estudios previos al respecto muestran como la influencia de filtros e iluminación afectan de una u otra forma la FSC. Sin embargo, poco se conoce acerca de la influencia de las películas AR en los lentes. En el año 2009 Prado Vargas y Silva Silva, estudiantes de Optometría de la Universidad de la Salle, hicieron un estudio con 50 pacientes présbitas en el cual evaluaron la FSC con lentes de CR 39 prescritos versus la FSC de estos mismos pacientes tomada con lentes de venta libre en el mercado; los resultados hallados demostraron que la FSC con los lentes de venta libre disminuyó en las frecuencias espaciales medias, mientras que con el lente oftálmico prescrito las frecuencias altas, medias y bajas estuvieron dentro del rango normal. (12)

En el mismo sentido, Wollfsohn y otros en el 2000, demostraron que la FSC mejora con el uso de lentes coloreadas de amarillo a pesar del detrimento en la visión del color causado por los lentes. Sin embargo, mejora el contraste cuando se ven objetos brillantes sobre un fondo de base azul, como el cielo. El contraste de los objetos superpuestos se mejora debido a la reducción selectiva de la luz de longitud de onda corta por los lentes amarillos. (13)


Se considera que la gente ve mejor con lentes con películas AR, ya que los lentes con AR transmiten más luz. El vidrio o plástico convencional (CR 39) gana un 8% en transmisión de luz. Los lentes de índice alto ganan incluso entre el 11% y el 16% dependiendo de los materiales. El aumento de la luz transmitida permite que el usuario vea las cosas más brillantes y claras, con detalles más nítidos.9 Sin embargo, no se ha demostrado que la FSC aumente con el uso de los lentes que tienen películas AR.


Por el contrario, Mahjoob y Heydarian en el 2019 publicaron un estudio donde se determinó que los filtros de colores (amarillo y rosa) no pudieron mejorar la FSC y rendimiento visual de sujetos jóvenes normales bajo condiciones de deslumbramiento; por lo tanto, no es lo suficientemente eficaz administrar estos dispositivos para que sean usados cuando, se conduce en la noche. Así mismo, los resultados indicaron la ineficacia de los revestimientos antirreflectantes (AR) para mejorar la FSC, dados los hallazgos mixtos y contradictorios de anteriores estudios en esta área. Se sugiere realizar estudios adicionales con tamaño de muestra y grupos de mayor edad, para evaluar su eficacia en diferentes frecuencias espaciales.14
De acuerdo con los resultados obtenidos, se determinó que estos no muestran variaciones estadísticamente significativas, lo que permite inferir que al utilizar unos lentes de CR 39 con o sin AR los valores de la FSC no se modifican o se mantienen estables; es decir los lentes no tienen un efecto directo sobre la FSC.

CONCLUSIONES
La FSC es un atributo de la visión, el cual no se ve afectado por el uso de lentes oftálmicos de CR 39 con o sin película AR.

REFERENCIAS

1. Ríder Vázquez. A. Influencia del uso de filtros de luz azul en la sensibilidad al contraste. Tesis de Grado. Universidad de Sevilla. Facultad de Farmacia. Sevilla. 2018.

2. López. Y. Importancia de la valoración de sensibilidad al contraste en la. Ciencia y Tecnología para la Salud Visual y Ocular. 2009; 7(2).

3. Artigas. J. Óptica Fisiológica. Psicofísica de la visión. Madrid. McGraw-Hill Interamericana. 1995.

4. Issolio. L. &. La Función Sensibilidad al Contraste en Ojos Normales. ANALES AFA.2013;8(1).

5. Arranz de la Fuente. I. ESTUDIO DE LA INFLUENCIA DE LA LUMINANCIA    AMBIENTAL SOBRE LA MEDIDA DE LA SENSIBILIDAD AL CONTRASTE DE LETRAS. Tesis Doctoral.   Universidad de Valladolid. Facultad de Ciencias . Valladolid. 2010.

6. Issolio. L. y. La función sensibilidad al contraste en ojos normales. Ananales AFA. 2013; 64-   67.

7. Meslin. D. Compendio de Òptica Oftàlmica. Materiales y Tratamientos. Paris. Francia. Essilor Academy Europa. 2010.

8. Kim KC. Effective graded refractive-index anti-reflection coating for high refractive-index    polymer ophthalmic lenses. Elsevier B.V. 2015; 158-161.

9. Bootra. A. K. Ophthalmic Lenses. New Delhi. India. Jaypee Brothers Medical Publishers. 2009.

10. Corporation. M. P. Prueba de letras para sensibilidad al contraste de Mars. Manual del usuario. Chappaqua. New York. Estados Unidos. 2010.

11. Agudelo Guevara. A. M. Intervalos de referencia de agudeza visual y sensibilidad al contraste en población escolarde Pereira. Tesis de grado de Maestría en Salud Pública. Universidad Autónoma de Manizales. Facultad de Salud Pública. Manizales. 2014.

12. Prado Vargas. G. A. Comparación de la calidad visual en pacientes présbitas utilizando los test de sensibilidad al contraste, estereopsis y prueba al color con lentes de venta libre y con lentes oftálmicos cr-39 prescritos. Tesis de Grado. Facultad de ciencias de la salud. Bogotá. 2009.

13. Wolffsohn. J. Cochrane. A. Koo. H. & Yoshimitsu. Y. &. Las lentes amarillas mejoran el contraste debido a la reducción selectiva de la luz de longitud de onda corta. Optometry and Vision Science. 2000; 77(2), 73-81.

14. Monireh. M. &. Effects of color filters and anti-reflective coating on contrast sensitivity      under glare condition. Journal of research in clinical medicine. 2019; 8(28).

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